小惠(化名)，女，12歲，小學五年級在讀，學習成績優秀，個性內心好強，平時父母對其學業要求較高，小惠自己亦設立較多學習目標，如希望自己的成績一直保持前三名。5月前，可能因粗心致考試成績不理想，在班上排名第5，老師及父母均批評了小惠不仔細，小惠亦自感難過，發誓一定要認真把排名爭回來。但不知怎么的，上課卻怎么也集中不了注意力，學習成績亦逐漸下降，小惠為此痛苦不已。之后時常想自己很笨，即使努力排名前三也不可能了，覺得自己對不起父母，對不起老師。后逐漸出現晚上時常做噩夢，吃飯沒胃口，飯前惡心，飯后腹脹。上課時無精打采，體重已逐漸下降。父母擔心其有胃病，帶至婦兒醫院求治，行各種檢查均示無殊，予服用奧美拉唑等護胃治療，但患者惡心腹脹感仍存，后在婦兒醫院醫生建議下來心理門診求治，詢問中承認自己過得不開心，覺得自己很差勁，以后沒有前途了，對不起父母，有時甚至覺得活著沒意思，但又怕自殺了，父母承擔不起……?？紤]診斷“兒童抑郁癥”，予服用“舍曲林”治療半月后，情緒改善，予安排認知行為治療糾正其“絕對化的”負性自動思維。約1月后患者惡心腹脹感消失，體重增加1kg，心情恢復平靜。
重性抑郁障礙(MDD)是以情緒低落/認知抑制/精神運動性遲滯為主要癥狀的一類重性精神障礙可伴有焦慮/自殺觀念和行為,幻覺/妄想等精神病性癥狀及睡眠/食欲紊亂,軀體不適等軀體癥狀群,部分患者自知力受損。
在美國,抑郁障礙患病率兒童期大約為2.5%,青春期8.3%(Elizabeth,2008)。在年齡方面,幾乎所有的研究都發現青春前期的患病率遠低于青春期。國內張郭鶯等(2010)發現,兒童青少年抑郁的總體患病率為1.2%;12歲以后女性患病率(2.56%)高于男性(1.42%)。而范娟(2010)發現兒童抑郁障礙總體發病率為1.6%,男性(2.08%)顯著高于女性(1.09%)。
兒童抑郁障礙的病因復雜。家系研究發現抑郁障礙父母的子女出現抑郁概率增加,尤其在兒童期和成年早期。分子遺傳學研究相對較少,蘇巧榮(2012)認為表觀遺傳學可參與重性抑郁癥的發病,心理/社會及環境因素可能通過DNA甲基化/組蛋白修飾/染色質重塑和基因印記等機制調控抑郁癥相關基因的啟動子區,導致抑郁癥相關基因的激活和沉默,從而導致發病。單胺類神經遞質假說認為抑郁是由于單胺回收系統功能下降引起的。還有許多研究發現,青少年抑郁障礙與內分泌異常有關,包括促腎上腺皮質激素/褪黑激素/甲狀腺激素/催乳素/生長激素及可的松等,一些研究發現與非抑郁癥患者相比,抑郁兒童的可的松分泌脫抑制,但并非具有特異性。這些因素在兒童心境障礙中的地位尚不清楚。神經影像學研究發現:成人抑郁癥患者的邊緣系統-皮質-紋狀體-蒼白球-丘腦環路的結構異常,提示可能參與了抑郁癥的發病機制。目前影像學研究結果還不一致,需進一步探討。家庭環境可能在抑郁障礙的起病中起重要作用;遺傳因素和家庭環境共同影響著兒童的氣質與人格,一些氣質特征與抑郁障礙存在聯系,特別是情緒化氣質的聯系更為密切。兒童抑郁障礙發生前通常有負性生活事件。綜合以上,兒童抑郁的發生和持續和多種因素有關,任何一種因素都不能完全解釋抑郁,不是簡單的疊加,而是存在交互作用。
臨床表現上與成人抑郁癥基本相同,但還是有一定的差別。由于發育性,某些方面與成人不同,內源性/憂郁/自殺企圖/致死性自殺和功能損害隨年齡而增加。青春期前兒童更容易出現軀體不適/精神運動型激越;焦慮及與心境相一致的幻覺。典型的臨床表現為情緒低落/沒有愉快感/悲傷/低自尊/哭鬧/易激惹/好發脾氣/對玩耍不感興趣/自責/自暴自棄/自殘/自殺意念及行為。也可表現為外化性行為問題,如多動/注意力不集中/成績下降/不聽話/不守紀律/沖動/反抗/搗亂和違紀行為,如逃學/大家/與同學關系不良,或患兒表現孤獨/退縮/不與小朋友玩耍等內化性問題。年齡越小的軀體化癥狀越多,常見的癥狀有睡眠障礙/食欲下降或增加/頭痛/頭昏/胃痛/疲乏/胸悶/氣促/遺尿等。
兒童抑郁癥應與軀體疾病/精神障礙,包括品行障礙/心境惡劣/精神分裂癥/物質濫用/焦慮性障礙/適應性障礙/創傷后應激障礙等鑒別,共病診斷在青少年情緒障礙中常見的,40-70%的MDD共換其他障礙,至少20-50%存在兩個以上診斷,共患焦慮障礙為30-80%,破壞性行為障礙10-80%,物質濫用20%-30%,對共病的診斷有利于制定綜合性的治療計劃。
對兒童及青少年抑郁障礙的治療包括心理治療:認知-行為治療,人際治療,家庭治療,精神分析治療等;藥物治療:根據美國兒童青少年精神病學會(AACAP,1998)推薦重性抑郁障礙的治療方案,一般分為三個階段:急性期/鞏固期/維持治療, FDA批準的抗抑郁藥舍曲林允許在6歲以上兒童使用，氟西汀允許在7歲以上兒童使用，氟伏沙明允許在8歲以上兒童使用，其他抗抑郁藥尚未在18歲以下的人群中進行安全性評估。對服藥患兒應嚴密監測服藥情況,應與家長做好知情告知，對激越型的抑郁在使用SSRI類抗抑郁時應注意自殺傾向;MECT治療對于青少年抑郁癥應作為次選,對于兒童一般不主張使用,對于青少年,MECT僅在嚴重抑郁威脅生命的情況下選用。MDD通常呈發作性病程,多次緩解和復發。MDD患兒在以后還會出現社會適應問題,如婚姻危機,主要認為與合并的品行問題造成,提示我們注意MDD患兒合并品行問題。青少年抑郁在病后及成年期的自殺成功是普通人的6倍以上,因此對于兒童及青少年MDD的治療應積極/及時/全面和綜合性的進行。（胡珍玉）
