難治性強迫癥定義為即使接受了足夠時長的認知行為治療（CBT），并且至少使用了
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種足夠劑量的選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）（或氯米帕明），卻沒能成功地減輕癥狀。那么哪些患者屬于難治性強迫癥患者？而且又有哪些因素可影響治療效果呢？
做出正確的診斷。選用兒童強迫癥治療的最佳一線療法。調整可能影響治療療效的因素。
在精神科中，會把年幼兒童發展中的一些情況誤診為強迫癥，例如對同一事物的重復、孤獨譜系障礙導致的刻板行為和興趣狹窄以及復雜抽動。對年齡更大一些的兒童和青少年來說，與抑郁相關的窮思竭慮、前驅期精神病癥狀、復雜抽動、孤獨譜系障礙的一些行為，都容易被誤診為強迫癥。
評估難治性強迫癥治療的另外一個重要方面是，判斷循證的一線治療是否被以最佳的方式提供給了患者。例如，對
SSRI 藥物治療來說，包括了患兒是否使用了足夠劑量的藥物、治療時長是否足夠、其家庭是否對治療有不滿。
只有滿足這樣的一個條件，才能診斷難治性強迫癥：在足夠的治療時間（總共用藥
12 周，或使用最大劑量至少 8 周）內使用兩種足夠劑量或最大耐受劑量的 SSRI。
另外，對于那些無法耐受 FDA 推薦的最小
SSRI 劑量的孩子，無論是由于副作用還是由于父母的擔心，這些患者應該被看做是治療不耐受而非難治性。目前沒有證據顯示 SSRI
亞治療劑量對強迫癥兒童有效。
如果 CBT
已經在進行了，那么應該盡最大努力去增加其對 SSRI 的耐受性。方法包括為父母提供宣教并討論相關的副作用、更加緩慢地增加 SSRI
的使用劑量，以及開一些能夠對副作用有幫助的藥物。最后，建議再次確定患者的服藥依從性，以防初試 SSRI 治療無效。
同時，還需要徹底評估先前的 CBT
治療是否充足。最重要的是，需要判斷患兒及其家庭在足夠時長的會談和治療進程中是否接受了足夠多的暴露和反應阻斷，這是 CBT
治療最有效的元素。
很多時候，治療師說他們提供了 CBT
治療，但會談中并沒有加入足夠的暴露或反應阻斷，有些甚至完全沒有。其實可以通過向兒童、父母、和 / 或先前的治療師詢問以下問題來判斷過去的 CBT
治療是否符合要求：
評估難治性強迫癥的治療的最后一個方面是，評估影響治療傳遞和效果的重要影響因素的程度。兒童強迫癥治療中特別重要的四個影響因素是：共病抽動障礙；顯著的囤積癥狀；對強迫癥狀的洞察力水平；父母的接納水平。
共病抽動障礙
強迫癥伴抽動作為強迫癥的一種特殊標注被加入了 DSM-5，它被定義為「現在或過去曾患抽動障礙」。
患有 Tourette
綜合征或慢性抽動障礙的兒童未來更可能出現強迫癥狀，大約有三分之一患 Tourette 綜合征的兒童在其生命的某些時點經歷過強迫癥。
抽動障礙兒童其出現強迫癥狀的年齡在
12-13 歲左右，此時正是他們抽動癥狀最嚴重的時候。與非抽動強迫癥患者相比，抽動相關強迫癥患者男性多見，且發病年齡更小。
另外，抽動相關強迫患者中存在更多的強求對稱、「正好」以及反強迫思維等癥狀。
一些證據表明，強迫癥共病抽動障礙兒童長期預后可能更好，因為強迫癥狀可能隨抽動一起在青春期得到改善。
與此相反，在成年期，一些證據表明，強迫癥共病抽動可能使預后更差。
這些數據表明，可能有相當數量的強迫癥患兒在青春期癥狀得到緩解，但如果當時沒有改善，那么使用傳統方法治療這些強迫癥狀可能會特別困難。
共病抽動對 SSRI
治療來說是一個重要影響因素，但 CBT 治療不受此限制。CBT 的療效對伴 / 不伴抽動的患者是相同的，因此對這些患者來說，CBT
是首選治療方法。
此外，那些伴抽動的患者，使用 SSRI 治療，效果明顯下降。一些研究使用抗精神病藥物治療成人難治性強迫癥，對這些研究的元分析結果顯示，共病抽動的強迫癥患者對這種干預的反應更明顯。
在伴抽動的患者中，強迫癥狀對抗精神病藥物的
NNT 為 2，而無抽動的患者其 NNT 為 6。這一結果并不讓人吃驚，因為抗精神病藥物是治療抽動的最有效藥物。
治療伴抽動的兒童強迫癥患者時，CBT
治療應該作為首選療法，因實證數據顯示 CBT 比其他藥物更加有效。
由于缺乏抗精神病藥物治療難治性強迫癥兒童的有效性研究，以及考慮到抗精神病藥物嚴重的副作用，治療強迫癥患兒時，SSRI
仍舊是推薦使用的首選藥物。
顯著的囤積癥狀
DSM-5
中，囤積障礙被作為一個獨立個體與強迫癥分開。其特點是對丟棄個人所有物或其分開上一直存在困難，無論這些東西的實際價值如何。
這種困難必須與顯著的痛苦或傷害以及對物品的過度囤積相關。盡管青少年囤積可能比成人輕很多，但臨床診斷時仍須考慮到這一點。
兒童強迫癥患者的顯著囤積癥狀通常意味著長期治療結果差。另外，元分析顯示，有顯著囤積癥狀的強迫癥患者對傳統治療的短期反應差。他們中至少有三分之一對
SSRI 藥物治療、強迫癥的行為治療或二者合并治療沒有反應。
囤積的不良預后在兒童和成人強迫癥患者中都存在。如果由在治療囤積障礙上很有經驗的行為治療師為有囤積癥狀的兒童強迫癥患者進行認知行為治療，也許可以取得較好療效。
對強迫癥狀的自知力
大約有 30%-40%
的強迫癥患兒對自己的強迫癥狀缺乏自知力，他們不認為自己的強迫行為 /
思維是荒謬的、過分的、無意義的。這種情況使評估和治療變得更加復雜，由于兒童缺乏自知力，他們并不認為其癥狀是有問題的，因此對治療的阻抗很大。
實際上，較差的自知力與 CBT
和藥物治療療效不好有關。臨床上，一些成人研究數據顯示，成功的治療可以增加患者自知力。與自知力較好的兒童相比，那些自知力較差的兒童治療需要持續更長時間，或者步調更慢。
家庭接納
家庭接納指的是，家庭成員對兒童強迫癥狀的接納程度，以及家庭成員和患者對這種接納感到不舒服或苦惱的程度。
這包括了家庭成員所采取的減少強迫行為的行為（例如，提供行為所需的物品、傾聽兒童訴說），當兒童恐懼的時候給予安慰、滿足兒童要求（例如，不去碰某些東西）、減少兒童日常家務或幫助兒童完成任務。
家庭接納有許多表現形式。它與強迫癥狀的嚴重程度相關不強，但與功能損害、家庭沖突、破壞行為、強迫清洗
/ 不潔恐懼的出現有關。
治療前的家庭接納與療效負相關，治療中家庭接納行為的改變與治療后的結果有關。由于這些原因，建議家庭成員實際參與到治療中來，這可增加其對
CBT 的理解，而且能夠成為兒童的「教練」。
